l'HAS définit la place de la biologie dans la prise en charge du cancer de la prostate.

L'HAS a publié à l'automne dernier, en collaboration avec l'Institut national du cancer, un guide pour la prise en charge du cancer de la prostate. Il repose sur des recommandations et des réunions de consensus récentes ainsi que sur l'avis d'experts pour les champs non couverts par les sources précédentes. Il faut rappeller qu'en 2006, 250 000 perconnes ont été prises en charge pour cancer de la prostate et que ce dernier représente la deuxième cause de mortalité chez les hommes.

L'intérêt de ce guide, qui se veut pragmatique, est qu'il remet les choses en place concernant les dosages biologiques et notamment celui du PSA.

Dans le bilan initial, les examens biologiques recommandés sont :

• l'hémogramme,
• la créatininémie (pour calcul de la clairance),
• le PSA sérique total et je cite : "Le dosage du PSA total sérique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial. Le dosage du PSA libre n’est pas recommandé en première intention pour le dépistage et n’a aucune utilité dans le suivi."

La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec le patient et sur la base de l'avis rendu par la RCP (réunion de concertation multidisciplinaire). Elle repose sur un certain nombre de critères cliniques, anatomopathologiques, biologiques et d'imagerie, repris dans la classification de d'Amico. Pour la biologie, c'est le PSA total sérique qui est important, selon les seuils suivants : inf. à 10 ng/mL, entre 10-20 ng/mL, sup. à 20 ng/mL.

Dans le suivi, les dosages biologiques sont les suivants :

1. Surveillance active pour traitement différé : le PSA est dosé tous les 6 mois avec calcul du temps de doublement, associé à un toucher rectal. Les critères biologiques pour initier un traitement curatif sont les suivants : taux de PSA > 10 ng/mL ou temps de doublement inf. à 3 ans.
2. Surveillance après traitement hormonal (anti-gonadotrope) : Le PSA est dosé tous les 6 mois, associé en fonction du stade initial, à l'hémoglobine, à la créatininémie, à la phosphatase alcaline et à la calcémie. La cible du PSA n'est pas clairement indiquée dans ce guide, il met par contre l'accent sur l'appréciation clinique de la réponse à l'hormonothérapie et l'absence d'effets secondaires. NB : Certaines équipes dosent la testostérone pour vérifier l'effet anti-gonadotope maius le guide n'en parle pas.
3. Surveillance après traitement curatif : Le PSA est dosé trois mois après le traitement, les cibles et le rythme de surveillance varient en fonction du traitement. Une crétininémie peut être demandée pour explorer le retentissement sur les voies réno-urinaires.

3.1 Après prostatectomie : Le PSA doit être indétectable (donc inférieur au dernier point de gamme !). Dans ce cas, le dosage est semestriel pendant trois ans puis annuel pendant 10 à 15 ans. Un PSA > 0.2 ng/mL qualifie un échec biologique qu'il convient de vérifier 3 mois après par un nouveau dosage. De la même manière, que toute élévation de PSA doit être vérifiée 1 ou 2 fois à 3 mois d'intervalle pour calculer le temps de doublement.

3.2 Après irradiation : Le PSA est dosé après 3 mois puis tous les 6 mois. La cinétique est particulière avec un effet rebond qui peut être observé (à cause de la destruction du tissu prostatique qui libère le marqueur) puis une évolution vers un nadir. Cette "descente" peut être très lente ( jusqu'à 36 mois). Un échec biologique est défini par "un PSA nadir + 2 ng/mL". Attention en cas d'hormonothérapie associée, cette cinétique n'est pas valable.

Pour ma part, j'ai lu avec très grand intérêt ce guide qui m'a permis de faire un peu le point sur les bilans initiaux et de suivi des patients. J'en retiens deux choses :

- le PSA total reste le gold standard alors que le PSA libre et autres marqueurs dérivés ne sont pas pris en compte,

- il est indispensable d'avoir un minimum de renseignements cliniques pour pouvoir interpréter le chiffre brut de PSA.

Merci l'HAS.

GdM